Glosario de términos de facturación (completamente estándar)
Guía para leer y entender su factura
Afiliado – persona cubierta por un seguro de salud.
Agencia de Cobro – empresa contratada por el hospital para cobrar las facturas impagas a los pacientes.
Ajuste Contractual/Ajuste – parte de la factura que el hospital ha decidido no cobrarle al paciente por acuerdos de facturación que tiene con la compañía aseguradora del paciente.
Apelación – proceso mediante el cual el paciente, su médico o el hospital pueden objetar la decisión del plan de salud de no pagar los servicios médicos.
Atención a Largo Plazo – atención médica recibida en un hogar de salud.
Atención Ambulatoria – servicios a pacientes externos.
Atención de Caridad – atención gratuita o a tarifa reducida para pacientes que tengan problemas financieros.
Atención Post-Hospitalaria – se refiere a una cama para un paciente que recibe atención de salud calificada en una institución de atención de salud no calificada.
Atención Sub-Intensiva – programa de atención hospitalaria integral para pacientes con una enfermedad, lesión o condición severa que no necesiten servicios hospitalarios intensivos (cuidados intensivos). Por ejemplo, terapias de transfusión, atención respiratoria, servicios cardíacos, cuidado de heridas y servicios de rehabilitación.
Beneficiario
– alguien cubierto por un plan o póliza de seguros. Beneficio – el monto de los servicios médicos que paga el seguro.
Cargo Frecuente
– cargo de facturación que frecuentemente realizan los médicos en una comunidad o región específica.
Cargo por Atención Ambulatoria
– este arancel corresponde a las prácticas hospitalarias ambulatorias del médico y son adicionales al cargo del médico. Los cargos representan servicios como atención ambulatoria de enfermería, citas médicas, recepcionistas, registros médicos, limpieza y operaciones de la institución.
Cargos facturados –
el total de cargos que los hospitales envían a los pacientes/compañías aseguradoras antes de aplicar los descuentos o contratos negociados.
Cargos No Cubiertos
– cargos por servicios médicos rechazados o excluidos por el seguro.Es posible que se facturen estos cargos al paciente. También denominados “montos no cubiertos”.
Centros para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés)
– el organismo federal que opera el programa Medicare y que trabaja con los estados para administrar el programa Medicaid (llamado Medi-Cal en California, AHCCCS en Arizona y Medicaid en Nevada).
Certificación o Aprobación Previa a la Admisión (PAC, por sus siglas en inglés)
– acuerdo de la compañía aseguradora de pagar los servicios médicos. Los médicos y los hospitales le piden aprobación a la compañía aseguradora antes de prestar los servicios médicos. La falta de aprobación previa suele generar una sanción para el paciente, ya que es posible que los servicios no estén cubiertos por el seguro. - an agreement by insurance company to pay for medical services. Physicians and hospitals ask the insurance company for this approval before providing medical services. Failure to get the approval often results in a penalty to the patient since the services may not be covered by insurance.
Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés) – descripción de la cobertura de salud incluida en el plan de una compañía aseguradora. Las leyes estatales exigen el certificado de cobertura que explica la cobertura de salud otorgada en virtud del contrato emitido al empleador.
Cesión – acuerdo que firma el paciente que le permite a la aseguradora abonarle al médico o al hospital directamente.
Cesión de Beneficios – el médico o el hospital acuerda aceptar el pago de una compañía aseguradora primero y luego le factura al paciente los saldos pendientes después del seguro. Ver también beneficio.
Cirugía Ambulatoria – cirugía sin internación del paciente.
Clasificación Ambulatoria de Pagos (APC, por sus siglas en inglés) – Sistema de pagos de Medicare para agrupar y clasificar procedimientos y servicios ambulatorios similares, para que Medicare pueda abonarles el mismo monto a todos los hospitales.
Clasificación Internacional de Enfermedades (International Classification of Diseases), 9° Edición (Modificación Clínica) (ICD-9-CM) – sistema de codificación utilizado para describir el diagnóstico del paciente y los procedimientos que se le han realizado para tratarlo.
Clínica – área de un hospital o instalación independiente que brinda atención médica a pacientes ambulatorios o con citas acordadas regularmente para atención médica sin emergencia.
Cobertura Coordinada – integra los beneficios pagaderos en virtud de más de un seguro de salud (por ejemplo, beneficios de salud de retiro y Medicare). La cobertura coordinada generalmente se estructura para que los beneficios del asegurado de todas las fuentes no superen el 100 por ciento de los cargos médicos (con descuento) permitidos. Es posible que la cobertura coordinada exija que los pacientes abonen algún deducible o coseguro.
Codificación – forma en la que se clasifican los insumos y servicios de un hospital o médico y en la que se definen en un grupo de códigos o números predeterminados con fines de facturación.
Codificación de Reclamaciones – proceso a través del cual los diagnósticos y procedimientos de la historia clínica del paciente se traducen en números (códigos) que las computadoras pueden procesar para el pago.
Código CPT/Procedimiento - a coding system used to describe medical services and surgical procedures provided to the patient.
Código de Diagnóstico – código utilizado para facturación que describe la enfermedad del paciente.
Código de Ingresos – código de facturación utilizado para clasificar los cargos sobre la base del tipo de servicio, insumo o procedimiento ofrecido.
Códigos HCPCS – Sistema de codificación utilizado para describir los servicios ambulatorios prestados al paciente. Los códigos HCPCS incluyen los códigos CPT y otros códigos.
Condición Pre-Existente (PEC, por sus siglas en inglés) – condición médica que ha sido diagnosticada o tratada dentro de un período de tiempo determinado inmediatamente antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del paciente. Es posible que las condiciones pre-existentes no estén cubiertas durante un período de tiempo determinado, según se indica en el certificado de cobertura de la compañía aseguradora (generalmente entre 6 y 12 meses).
Consulta de Cobertura Doble (DCI, por sus siglas en inglés) – consulta de un seguro a otro seguro para averiguar si el paciente tiene otra cobertura (ver Cobertura Coordinada).
Coordinación de Beneficios (COB, por sus siglas en inglés) – el método para determinar qué compañía aseguradora es responsable del pago en primer lugar cuando el paciente está cubierto por más de un plan de seguro. Los beneficios totales del asegurado no exceden el 100% de los gastos médicos. Copago – monto fijo en dólares que un paciente debe abonar de su bolsillo. Generalmente se relaciona con una visita a un consultorio o a una sala de emergencias. Por ejemplo, $5, $10 o $25.
Copago – monto fijo en dólares que un paciente debe abonar de su bolsillo. Generalmente se relaciona con una visita a un consultorio o a una sala de emergencias. Por ejemplo, $5, $10 o $25.
Coseguro – tipo de distribución de costos donde el paciente y la compañía aseguradora se distribuyen el pago del cargo aprobado por servicios cubiertos después que el paciente paga el deducible.
Deducible – monto acordado que un paciente debe pagar antes de que la compañía aseguradora pague cualquier concepto de cargo médico. Generalmente, el paciente debe afrontar el costo y pagarlo cada año.
Derivación – aprobación necesaria de atención médica más allá de la ofrecida por un hospital o médico de cabecera o principal. Por ejemplo, los planes HMO generalmente exigen la derivación de un médico de cabecera para consultar especialistas.
Diagnóstico de Admisión – el motivo médico inicial que se documentó en la condición del paciente.
Días Cubiertos – días de internación hospitalaria que la compañía aseguradora paga total o parcialmente.
Días de Coseguro – Cobertura de Medicare desde el día 61 hasta el día 90 de internación hospitalaria continua. El paciente deberá hacerse cargo de pagar una parte de esos días. Después del día 90, el paciente ingresa a los días de reserva de por vida.
Días de Reserva de por Vida – según las condiciones de Medicare, un paciente tiene una reserva de por vida de 60 días de servicios de internación que pueden recibir una vez que hayan recibido más de 90 días de servicios de internación en un período de beneficios. El paciente debe pagar un coseguro diario por cada día de reserva de por vida utilizado. Adicionalmente, los días de reserva de por vida sólo pueden utilizarse una única vez durante la vida de un paciente.
Directiva Previa – un documento escrito, como un poder o mandato que indica qué decisiones médicas desea el paciente que se tomen si pierde la capacidad de tomar decisiones por sí mismo.
Divulgación de Información – declaración firmada de los pacientes o garantes que permite a los médicos y hospitales divulgar información médica para que las compañías aseguradoras puedan pagar las facturas médicas.
EEG – procedimiento médico o equipo que mide la electricidad en el cerebro. EKG/ECG – procedimiento médico o equipo que mide cómo funciona el corazón.
Entidad de Salud a Domicilio – entidad que ofrece servicios médicos a los pacientes en sus hogares.
Equipos Médicos Durables (DME, por sus siglas en inglés) – Equipos médicos que pueden utilizarse varias veces y que un médico ordena utilizar en el hogar. Entre los ejemplos encontramos las camas ortopédicas, las sillas de ruedas y los equipos de oxígeno.
Especialista – médico que se especializa en tratar condiciones médicas y partes especificas del cuerpo o ciertos grupos etarios. Por ejemplo, los cardiólogos sólo tratan a pacientes con problemas en el corazón.
Exclusión de Condición Pre-Existente – práctica de algunas compañías aseguradoras de rechazar la cobertura a los pacientes por un período de tiempo determinado por condiciones médicas que ya existían al momento de inicio de la cobertura.
Explicación de Beneficios (EOB/EOMB, por sus siglas en inglés) – resumen que la compañía aseguradora envía al paciente con una lista de los servicios prestados, el monto facturado y los pagos del seguro. Este resumen generalmente incluye los pagos adeudados por el paciente, como coseguro, deducibles y copagos.
Fecha de Servicio (DOS, por sus siglas en inglés) – la fecha en la que se prestaron los servicios médicos al paciente.
Garante – alguien que acepta o que es legalmente responsable del pago de la factura de hospital de un paciente dado.El garante puede ser el paciente o no.
Gastos de su Bolsillo (OOP, por sus siglas en inglés) – Pago de servicios médicos debido por el paciente, incluidos los copagos, coseguros y deducibles.
Grupo de Cuidados Paliativos – grupo que ofrece atención médica a pacientes internados, ambulatorios y a domicilio para pacientes de enfermedades terminales.
Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DGR, por sus siglas en inglés) – sistema de pago que clasifica a los pacientes sobre la base del diagnóstico. El sistema de DGR clasifica los pagos en grupos sobre la base del diagnóstico principal, tipo de procedimiento quirúrgico, complicaciones y otros indicadores.
Habitación Privada - un cuarto de hospital ocupado por solamente un paciente. Estos cuartos pueden ser más costosos que los cuartos semiprivados que son ocupados por dos pacientes. El paciente puede tener que pagar la diferencia del precio un cuarto privado si el cuarto no se juzga médicamente necesario.
HCFA/CMS 1500 – formulario de facturación utilizado por los médicos para presentar reclamaciones de seguro por servicios médicos.
Hogar de Salud Calificado (SNF, por sus siglas en inglés) – institución, ya sea independiente o que forme parte de un hospital, que brinda atención a los pacientes que necesitan rehabilitación y otra atención médica menos intensa que la que reciben en un hospital.
Intermediario Fiscal (FI, por sus siglas en inglés) – empresa privada que tiene una relación contractual con Medicare para procesar las reclamaciones de Medicare.
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés)
– ley federal que rige las normas de seguridad y privacidad de la información de salud de los pacientes.
Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación del Empleado (ERISA, por sus siglas en inglés)
– esta ley regula los planes auto-asegurados y los exime de varias regulaciones estatales que regulan otros planes de seguros.
Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés)
– ley federal que establece que los empleadores con 20 o más empleados elegibles brinden un seguro de salud continuo según su plan colectivo a los empleados que se han desvinculado y a sus dependientes. COBRA, en general, brinda una cobertura de seguro de salud continua por hasta 18 o 36 meses. Es posible que los beneficiarios de COBRA deban pagar el 100 por ciento de la prima más un cargo administrativo.
Medicación Auto-Administrada
– en el caso de pacientes que no se admitan como pacientes internos, se trata de medicación para la cual el paciente no necesita ayuda del médico o de las enfermeras para tomarla. Entre la medicación auto-administrada encontramos las pomadas, los inhaladores, la insulina o cualquier otra medicación que el paciente puede tomar en su hogar.
Medicación de Venta Libre (OTC, por sus siglas en inglés)
– medicación que puede comprarse en una farmacia o tienda sin receta.
Medicación No Cubierta MCARE
– ver Medicación Auto-administrada.
Medicaid
– plan estatal de seguros financiado por organismos federales y estatales para personas de bajos ingresos que no tienen seguros o tienen seguros limitados.
Médicamente Necesario – hace referencia a los servicios o insumos que son necesarios para tratar adecuadamente una condición médica específica. Es posible que se rechacen los servicios o insumos que el seguro no considera médicamente necesarios.
Medicare – programa federal de seguro de salud creado para personas de 65 años de edad en adelante. Asimismo, Medicare cubre a algunas personas menores de 65 años que sufren incapacidades o una enfermedad renal en etapa Terminal (ESRD). Medicare + Elección – le ofrece a los pacientes de Medicare la opción de inscribirse en varios planes privados, entre los que se incluyen las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), las organizaciones de proveedores preferenciales (PPO, por sus siglas en inglés), las organizaciones patrocinadas por el proveedor (PSO, por sus siglas en inglés), los planes privados de pago por servicio (PFFS, por sus siglas en inglés) y las cuentas de ahorro médico (MSA, por sus siglas en inglés) con planes de seguro de altos deducibles. Según los planes Medicare + Elección, los pacientes reciben servicios médicos sin costos adicionales de su bolsillo.
Medicare Parte A – Cobertura de Medicare que ayuda a pagar los servicios calificados de hogar de salud, cuidados paliativos, salud domiciliaria e internación en hospital.
Medicare Parte B – Cobertura de Medicare que ayuda a pagar los servicios de médicos, insumos médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios que no paga Medicare Parte A.
Medicare Parte D – Cobertura de Medicare que ayuda a pagar los costos de medicación recetada. Médico de Cabecera (PCP, por sus siglas en inglés) - a physician whose practice is devoted to internal medicine, family/general practice, pediatrics, or obstetrics/gynecology.
Medigap – seguro adicional adquirido por los beneficiarios de Medicare para cubrir los copagos, coseguros, deducibles y servicios no pagados por Medicare Parte A o B. También conocida como seguro complementario Medicare.
Monto Aplicado al Deducible – parte de la factura que la compañía aseguradora le exige al paciente que pague al hospital. Ver también deducible.
Nombre del Grupo – nombre del grupo (generalmente un empleador) o el plan de seguros que asegura al paciente.
Notificación Previa al Beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés) – notificación que el hospital le envía al paciente antes de recibir los servicios cuando se espera que Medicare no pague todos o algunos de los servicios. La notificación se envía para que el paciente pueda decidir si desea realizar el tratamiento y cómo pagarlo si Medicare rechaza los cargos. La ABN se aplica a los pacientes con Medicare tradicional únicamente.
Notificación Resumida de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) – también denominada Explicación de Beneficios de Medicare (EOMB, por sus siglas en inglés).Ver explicación de beneficios.
Número de Autorización – número de referencia que indica que su tratamiento ha sido aprobado por el seguro. También denominado número de certificación o número de autorización previa. Ver también certificación/aprobación previa a la admisión.
Número de Cuenta – número que el hospital le asigna a la visita (cuenta) del paciente con fines de facturación y documentación.
Número de Grupo – número que la compañía aseguradora utiliza para distinguir al grupo dentro del cual está asegurado el paciente.
Número de Medicare – número dado a cada paciente de Medicare con fines de control y facturación. Este número puede encontrarse en la tarjeta de Medicare.
Número de Póliza – número que la compañía aseguradora asigna al paciente para identificar el contrato de cobertura.
Observación – tipo de servicio médico utilizado por médicos y hospitales para determinar si el paciente necesita atención de internación, atención ambulatoria o si puede recuperarse en su hogar. La observación generalmente se cobra por hora y es posible que incluya una estadía nocturna en el hospital.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) – tipo de plan de seguros que otorga cobertura de servicios de salud designados que necesitan los miembros de un plan a cambio de una prima fija prepaga.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) – plan de seguro que tiene contratos con proveedores de salud a cargos con descuento. Generalmente, el plan ofrece significativamente mejores beneficios y menores costos a los pacientes por los servicios que reciben de proveedores preferidos.
Origen de Admisión – forma en la que un paciente fue admitido en el hospital. Por ejemplo, derivación de un médico, traslado de otro hospital, visita a la sala de emergencias, etc.
Paciente Ambulatorio (OP, por sus siglas en inglés) – paciente que no necesita permanecer en un hospital durante la noche. Los servicios ambulatorios incluyen exámenes de laboratorio, rayos X y algunas cirugías.
Paciente Internado (IP) – paciente que permanece en el hospital durante la noche.
Participación del Médico – forma en la que un médico acuerda aceptar el pago de una compañía aseguradora como pago total. La factura se envía directamente a la compañía aseguradora y el pago se efectúa directamente al médico. Esto no incluye los servicios no cubiertos, ni los deducibles y coseguros del paciente.
Per Diem – por día. Generalmente hace referencia a los métodos de cobro o pago basados en una tarifa fija por día de atención médica.
Plan Auto-asegurado – plan de seguro en el que la responsabilidad financiera de los gastos médicos queda a cargo del grupo (generalmente un empleador) en lugar de una compañía aseguradora.Los planes auto-asegurados generalmente son administrados por Terceros Administradores (TPA, por sus siglas en inglés).También conocidos como planes auto-financiados.
Plan Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) – plan de seguro de salud que permite al paciente elegir recibir un servicio médico de un proveedor participante o no participante, con diferentes niveles de beneficios con el uso de proveedores participantes.
Póliza Complementaria de Medicare (Medsupp) – la aseguradora abonar los copagos, deducibles y coseguros de Medicare de un tomador de póliza para Medicare Parte A y B y es posible que ofrezca beneficios complementarios adicionales según la póliza complementaria seleccionada. También denominada Medigap o Medicare integral (wrap).
Prepago – dinero pagado antes de recibir servicios médicos.
Prima – Monto pagado, generalmente en pagos mensuales, por una póliza de seguro.
Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés) – programa federal financiado en forma conjunta por los estados y el gobierno federal, que otorga cobertura de seguro médico para niños no cubiertos por los programas estatales financiados por Medicaid.
Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños (SCHIP, por sus siglas en inglés) – programa federal financiado en forma conjunta por los estados y el gobierno federal que otorga cobertura de seguro de salud para niños no cubiertos por los programas estatales financiados por Medicaid.
Proveedor de Salud – persona o entidad que brinda servicios médicos (por ejemplo, un médico, un hospital o un laboratorio).
Proveedor No Participante – médico, hospital u otra entidad de salud que no sea parte de la red del plan de seguros. También conocido como proveedor externo a la red.
Proveedor Participante – médico, hospital u otra entidad de salud que sea parte de la red del plan de seguros. Acuerdan aceptar el pago del seguro para servicios médicos cubiertos como pago total, menos lo que queda a cargo del paciente.
Razonable y Habitual (R y C, por sus siglas en inglés) – cargos habituales o comúnmente cobrados por servicios de salud dentro de una comunidad o región.
Rechazo – decisión de la compañía aseguradora de no pagar una factura médica, total o parcialmente, por falta de necesidad médica o certificación/aprobación previa a la admisión, cobertura extinguida u otros motivos. Es posible que los montos rechazados se cobren al paciente.
Reclamación – la factura médica que el hospital le envía a la compañía aseguradora en nombre del paciente.
Red – grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de salud que tengan contrato con un plan de seguro para prestar servicios a sus pacientes.
Red de Atención Primaria (PCN, por sus siglas en inglés) – grupo de médicos de atención primaria que han acordado compartir el riesgo de prestar servicios médicos a sus pacientes que estén cubiertos por un plan de salud dado.
Regla de Cumpleaños – la Regla de Cumpleaños aprobada por la National Association of Insurance Commissioners (NAIC). La Regla de cumpleaños indica que el plan del progenitor cuya fecha de nacimiento (mes y día) ocurra primero en el año calendario es el plan principal para los hijos dependientes. Por ejemplo, si la fecha de nacimiento de la madre es 10 de junio y la fecha de nacimiento del padre es 23 de abril, el plan del padre será el principal. Si los dos progenitores tienen la misma fecha de nacimiento, el plan de salud vigente por mayor plazo será el principal.
Responsabilidad del Paciente/Beneficiario – la parte que los pacientes deben pagar en general por los servicios médicos, incluidos los copagos, coseguros y deducibles. Esto es adicional a la parte que paga el seguro.
Revisión de Utilización (UR, por sus siglas en inglés) – valoración formal de la necesidad, eficiencia y/o adecuación de los servicios de salud prestados al paciente.
Segundo Secundario – seguro adicional que posiblemente pague los cargos médicos no cubiertos por el seguro principal. El pago se efectúa de acuerdo con los beneficios del seguro, la cobertura y la coordinación de beneficios del paciente.
Seguro de Salud – cobertura que prevé el pago de servicios médicos como resultado de una enfermedad o lesión.Incluye el seguro de pérdidas por accidente, gastos médicos, incapacidad o muerte accidental y pérdida de miembro(s).
Seguro Principal - the insurance plan responsible for paying the bill first. If a patient is covered by another insurance, it is referred to as the secondary insurance. See also coordination of benefits.
Servicios Fuera de Red (OON, por sus siglas en inglés) – Servicios médicos recibidos de un proveedor no participante.La cobertura generalmente exige el pago de un mayor deducible, copago y/o coseguro que los servicios médicos de un proveedor participante.
Sistema de Pago Eventual para Pacientes Internados (IPPS, por sus siglas en inglés) – forma en la que Medicare paga a los hospitales de cuidados intensivos por las internaciones. Los aranceles de pago eventuales se determinan a un nivel de manera que cubran los costos operativos del tratamiento de un paciente internado típico en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DGR, por sus siglas en inglés) dados.
Tercero Administrador (TPA, por sus siglas en inglés) – entidad independiente (tercero) que administra los beneficios colectivos, las reclamaciones y la gestión para un grupo o compañía autoasegurada.
Tipo de Paciente – forma de clasificar a los pacientes sobre la base del tipo de servicios que reciben del hospital, como servicios de internación, servicios ambulatorios, servicios de emergencia, etc.
TRICARE – plan de seguro para personal militar activo y retirado, y sus familias y dependientes. También denominado CHAMPUS.
UB-92 – formulario de facturación utilizado por los hospitales para presentar reclamaciones de seguro por servicios médicos.
Unidades de Servicio – forma de medir la cantidad de servicios médicos, como la cantidad de días en una internación hospitalaria, pintas de sangre, etc.
Usual, Habitual y Razonable (UCR, por sus siglas en inglés) – el monto que las compañías aseguradoras consideran cargo frecuente o común por los servicios médicos prestados en una región o comunidad.
Verificación de Elegibilidad – forma en la que los hospitales determinan si el paciente tiene cobertura de seguro para los servicios que ellos brindan.
